정보 배포 기밀

놈브레 델 콘수미도르:

Número de Identificación:

Por la presente yo autorizo a que la Comisión para los Ciegos del Estado de Nueva York (New York State Commission for Blind-NYSCB) obtenga o disemine la siguiente información, según sea necesario, para plane eficientemente para plane eficientemente yos prover óre los serviciita 미 페르소나.Yo puedo cambiar de opinión acerca de esta diseminación de información, excepto en las acciones que ya se hayan tomado con mi permiso, notificando a la NYSCB por escrito que yo no quiero que se disemine más informaciónMi permiso para diseminar u obtener esta información es solamente válido hasta el y no puede Extenderse más de un año de la fecha en que yo firme este Formulario.Este permiso también terminará si la NYSCB cierra mi caso.

정보 제공:

정보 요구 사항:

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제목:

뇌관 Nombre: 아펠리도:

칼레: 스위트룸/앱토:

시우다드: 에스타도: 지역 우편:

에이전시:

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뇌관 Nombre: 아펠리도:

칼레: 스위트룸/앱토:

시우다드: 에스타도: 지역 우편:

에이전시:

Yo entiendo que la información especificada es privilegiada y confidential, y para el uso exclusivo de esas personas y agencias o empleados de establecimientos involucrados en mi programa de rehabilitación.

Firma del Consumidor (Padre, Madre, Tutor(a) del/de la Menor)

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