뉴욕주

아동 및 가족 서비스 사무소

맹인을 위한 위원회

저시력 평가 보고서

이 섹션은 카운슬러 또는 개인 기관 사례 관리자가 작성해야 합니다.

고객 이름: (이름, MI, 성)

클라이언트 주소:

고객의 생년월일: 예: 1959년 3월 22일

상담사/사례 관리자 이름:

사무실 위치:

제안된 클라이언트 활동 (알고 있는 경우) 또는 특정 카운슬러의 우려 사항: 클라이언트의 생활 상황, 독립적으로 여행할 수 있는 능력, 건강 상태, 동기 부여 수준 등에 대한 관련 정보를 포함합니다.

이 섹션은 저시력 전문가가 작성해야 합니다.

필드
수축
반음증
가득한
암점

교정된 시력에 들어가기
거리 외경 OS OU

가까운 외경 OS OU

진단

권장 광학 장치

코드/수수료: 설명:

예상 시력: 사용:

코드/수수료: 설명:

예상 시력: 사용:

코드/수수료: 설명:

예상 시력: 사용:

코드/수수료: 설명:

예상 시력: 사용:

총:

내러티브 보고서: (수행해야 할 작업, 클라이언트의 장치 수락, 조명, 자세, 시간 제한과 같은 요구되는 특수 조건에 대한 정보 포함)

최초 검사 날짜 예: 2011년 3월 22일

후속 방문 날짜 예: 2011년 3월 22일

후속 방문 결과:

전문가의 이름과 주소:

전문가의 서명:

데이트: 예: 2011년 3월 22일

추가 댓글: