OCFS-2150 (Rev.2013년 10월)

뉴욕주

아동 및 가족 서비스 사무소

맹인을 위한 위원회

주 재활 위원회 신청서

일반 정보

@ .

소속

1998년에 개정된 재활법에 따르면 주 재활 위원회(SRC)는 맹인 또는 시각 장애가 있는 위원의 대다수를 포함하도록 주 전체에 대표성을 가지며, 그 위원에는 다음과 같은 사람들을 위한 옹호자, 고용주 및 서비스 제공자가 포함됩니다. 맹인 또는 시각 장애인.SRC에 대한 적절한 대표성을 보장하기 위해 귀하의 소속을 반영하는 범주를 확인하십시오.









조직 이름/주소:

숙박 시설

첨부 파일




아래에 서명함으로써 본인은 이 신청서에 포함된 모든 정보가 사실이고 정확하다는 데 동의합니다.나는 이 양식이 완전하고 모든 필수 문서가 첨부되었음을 확인합니다.

인구통계(선택사항)

성별:

경주:

나이:

뉴욕주 지역:

무능:

작성된 양식과 모든 첨부 파일을 SRC 연락 담당자에게 반환하십시오.

우편: SRC 회원, NYS 시각 장애인 위원회

52 Washington Street, 사우스 빌딩, 201호실

렌셀러, NY 12144

팩스: 518-486-5819