OCFS-2150 (Rev.2013년 10월)
뉴욕주
아동 및 가족 서비스 사무소
맹인을 위한 위원회
주 재활 위원회 신청서
일반 정보
이름: 주소: 도시: 상태: 우편 번호: 군: 집 전화: 직장 전화:
이메일 주소: @ .
소속
1998년에 개정된 재활법에 따르면 주 재활 위원회(SRC)는 맹인 또는 시각 장애가 있는 위원의 대다수를 포함하도록 주 전체에 대표성을 가지며, 그 위원에는 다음과 같은 사람들을 위한 옹호자, 고용주 및 서비스 제공자가 포함됩니다. 맹인 또는 시각 장애인.SRC에 대한 적절한 대표성을 보장하기 위해 귀하의 소속을 반영하는 범주를 확인하십시오.
주 전체 자립 생활 위원회 학부모 교육 및 정보 센터 고객 지원 프로그램 ACCES-VR 인력투자위원회 NYS 교육/특수 교육 지역사회 재활 프로그램
조직 이름/주소:
비즈니스/산업
조직 이름/주소/직위:
소비자 옹호 그룹
장애가 있는 사람
장애 유형:
장애가 있는 사람의 부모/보호자
숙박 시설
첨부 파일
커버 레터 - 전문성, 영향력 및 다양성을 포함하여 귀하의 관심과 SRC에 가져온 내용에 대한 진술 개인/전문 이력서 추천서
아래에 서명함으로써 본인은 이 신청서에 포함된 모든 정보가 사실이고 정확하다는 데 동의합니다.나는 이 양식이 완전하고 모든 필수 문서가 첨부되었음을 확인합니다.
서명: 날짜:
인구통계(선택사항)
성별: 남성 여자
경주: 히스패닉/라틴계 아시아 사람 하얀색 아메리카 원주민 또는 알래스카 원주민 하와이 원주민 또는 기타 태평양 섬 주민 흑인 또는 아프리카계 미국인 둘 이상의 종족
나이: 18-25 26-45 46-65 65세 이상 뉴욕주 지역: 서부 사람 본부 롱 아일랜드 뉴욕시 허드슨 밸리 캐피톨 지역(Adirondacks 포함)
무능: 물리적 인 감각 발달 정신 건강 없음 작성된 양식과 모든 첨부 파일을 SRC 연락 담당자에게 반환하십시오.
우편: SRC 회원, NYS 시각 장애인 위원회
52 Washington Street, 사우스 빌딩, 201호실
렌셀러, NY 12144
팩스: 518-486-5819