OCFS-4584-IT (2013년 10월)
스타토 디 뉴욕
I MINORI E LE FAMIGLIE에 대한 UFFICIO
커미션 per i ciechi Civili
모듈로 디 리치에스타
Fondo di credito per l'acquisto di attrezzature per disabili
(Scrivere al computer o in stampatello)
*Leggere attentamente le istruzioni sul retro di questo modulo.La mancata compilazione delle sezioni 적절한 può comportare il respingimento della richiesta.
세지오네 IA
1. La sezione IA deve essere compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria del prestito e che, pertanto, sarà thinkata il richiedente il prestito.
셀레치오나레 in Basso la casella con cui si dichiara specificamente che il richiedente è il: 장애인 B 생식기 C Coniuge D 튜터 법률 E Parente che convive con il disabile (Indicare il rapporto di parentela) ad es., figlio, figlia, fratello, ecc. F 알트로 2. 코그놈 3. 이름 4. 이니셜 세컨드 놈
5. 데이터 디나시타 6. 사회의 누메로 디 프레비덴자 7. 인디리조 8. 텔레포노 아비타지오네:
9. 셋소: 우오모 도나 10. 레디토 파밀리아 토탈 $ 11. 치타
12. 콘티 13. 스테이토 14. 코디스 포스탈레
15. Generalità, indirizzo e numero telefonico del parente più prossimo non convivente 16. 라포르토 디 파렌텔라
세지오네IB
La sezione IB andrà compilata se sono state selezionate le caselle B, C, D, E o F della sezione IA 선례.In tal caso, fornire informazioni particolaregiate sulla persona disabile.Se è stata selezionata la sola casella A nella sezione IA 선례, lasciare vuota questa sezione.
17. 그놈: 18. 놈 19. 이니지알레 세컨드 놈
20. 데이터 디나시타 21. Numero di previdenza sociale
22. 인디리조 23. 번호.전화:
25. 치타 26. 콘티 27. 스테이토 28. 코디스 포스탈레
세지오네 II
29. Tipo e descrizione della disabilità:
30.Descrizione della barriera da superare:
31.Quale sussidio fornirà l'acquisto proposto per il superamento di tale barriera?
세지오네 III
La compilazione di questa sezione spetta al fornitore delle attrezzature
32. Descrizione/preventivo del fornitore (Scrivere al computer o in stampatello)
마르카 누메로 디 모델로 스티마 데이 코스티 (tasse 포함) $
티포 디 아트레자투라
33. 놈 델 포르니토레 34. 인디리조
35.치타 36.스테이토 37. 코디스 포스탈레 38. 누메로 디 텔레포노
39. 피르마 델 포르니토레 데이터:
세지오네 IV
라 컴필라치오네 디 퀘스타 세지오네 스페타 알 메디코 쿠란테
41. Certificazione del medico curante (Scrivere al computer o in stampatello)
인증서 체 è affetto/a da disabilità così come definito nella sezione 292 della New York State Executive Law.(Vedere la sezione IV sul retro)
42. 진단, 진단 장애 설명:
43. Quale sussidio fornirà l'acquisto proposto al/la paziente:
44. 노메 델 메디코: 45. 라이센스 부여:
46. 인디리조: 47. 치타 48. 스테이토: 49. 코덱스 우편:
50.번호전화: 51. 피르마 델 메디코: 52. 데이터:
세지오네 V
53. 신용 수입: (참고: l'importo del credito richiesto non dovrà essere lowere a $500 né Superiore a $4.000. Vedere la sezione V sul retro.)
리치에스토 수입: $
세지오네 6세
54. Certificazione del richiedente il prestito: Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci previste dalle leggi degli Stati Uniti d'America e dello Stato di New York, certifico che, per quanto di mia conoscenitie in caso dichiarazioni mendaci previste e corrette, che è stato eseguito ogni tentativo di ottenere l'attrezzatura descritta attraverso altre forme di Assistenza (vedere la sezione VI sul retro) e che la persona disabile identificata in alto help non risulta aver diritto a .vi autorizzo a discutere la mia richiesta con le parti negoziali e con i fornitori delle attrezzature richieste, se necessario, e inoltre a utilizzare le informazioni per facilitare la Ricerca statistica e le attività di verifica necessarireà e.Il NYS Office of Children and Family Services ha il diritto di richiedere la verifica dell'inabilità del richiedente ad ottenere i finanziamenti da altre fonti.
55. Firma del richiedente il prestito: 56. 데이터:
Stampare 3 copy, conservare una copia della richiesta per riferimento futuro.신속하게 복사할 수 있습니다.
NYS 시각 장애인 위원회,
OCFS 중앙 사무실,
52 워싱턴 스트리트, 사우스 빌딩, 201호,
뉴욕주 렌셀러12144
리세르바토 올OCFS:
받은 날짜: 승인 날짜: 거부된 날짜:
(뉴욕시 시각 장애인 위원회 의 Spedire 2 copy a mezzo posta ; Conservare una copia per riferimento futuro)
ISTRUZIONI
소개
Il Fondo di prestito per l'acquisto di attrezzature per disabili (Equipment Loan Fund for the Disabled) è un programma che offre prestiti a interessi contenuti per l'acquisto di attrezzature essenziali necessary per agreeire ai disabili di superareaita il ripristino funzionale a seguito di terapia riabilitativa ad Opera di Personale Professionale.수입 500달러와 4000달러에 따라 제공되는 Le richieste di prestito possono essere 선물.Il fondo è stato istituito per aiutare i residenti disabili dello Stato di New York aventi diritto a ottenere le attrezzature essenziali che altrimenti non avrebbero potuto permettersi.I prestiti vengono Messi direttamente a disposizione della persona disabile o del suo genitore, coniuge,ture Legale o parente convivente oppure di un altro soggetto pertinente.Per attrezzature essenziali si intentono le attrezzature in grado di Assistere il disabile nel superamento delle barriere nella vita quotidiana legate alla propria condizione, oppure nel ripristino funzionale a seguito di terapia di Assistere il disabile nel superamento delle barriere nella vita quotidiana legate alla propria condizione, oppure nel ripristino funzionale a seguito di terapia di Assistere il disabile nel superamento delle barriere nella vita quotidianaDi seguito sono indicati alcuni esempi di attrezzature che rientrano in questa categoria: protesi ortopediche, rampe, sedie a rotelle, sollevatori di sedie a rotelle per auto, dispositivi di telecomunicazione per soordi e ipoudenti e dispositivate ipovedenti (questo elenco non è esaustivo, in questo programma possono essere riconosciuti anche altri tipi di attrezzature).Un disabile è una persona che è stata riconosciuta come tale da un medico o psicologo qualificato dello Stato di New York.
이스트루치오니 제네랄리 Le sezioni IA, II, V e VI vanno compilate dal richiedente il prestito.Compilare anche la sezione IB con le informazioni sul disabile se questo non è il richiedente identificato nella sezione IA. La sezione III va compilata dal fornitore delle attrezzature.La sezione IV va compilata da un medico o psicologo qualificato dello Stato di New York.참고 : LE RICHIESTE CONTENENTI INFORMAZIONI INSUFICIENTI A 결정자 L'IDONEITÀ DEL RICHIEDENTE O DA CUI RISULTA L'INIDONEITÀ DEL RICHIEDENTE SARANNO RESPINTE DALL'AMINISTRATORE DEI PRESTITI E
Itruzioni specifiche per sezione
IA La sezione IA va compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria dell'erogazione della rata mensile del prestito.Questa persona può essere il disabile oppure il suo genitore, coniuge,ture Legale o parente convivente oppure un altro soggetto pertinente.Se il rapporto di parentela del richiedente con il disabile non è descritto da nessuna delle categorie nelle caselle da B a E, selezionare la casella F e indicare il tipo di rapporto (se il disabile è minorenne, la richiesta andrà compilatoreda 튜터 법무, il quale diventerà pertanto il richiedente il prestito).Nella casella (6) va inserito il numero di previdenza sociale del richiedente il prestito.Questa informazione permetterà all'ufficio di evadere la richiesta e sarà utilizzata anche nel caso in cui fosse necessario recuperare gli importi dovuti.L'indicazione del numero di previdenza sociale non è tuttavia obbligatoria per l'accettazione della richiesta.Nella casella (8) inserire il recapito telefonico dell'abitazione del richiedente o un altro numero telefonico a cui può essere contattato.Se il richiedente non dispone di alcun recapito telefonico, inserire "none".
IB Compilare la sezione IB con le informazioni sul disabile se questo non è il richiedente identificato nella sezione IA.Se il disabile è anche il richiedente, lasciare vuota questa sezione.Nella casella (21) va inserito il numero di previdenza sociale del disabile.Se il disabile non dispone di alcun numero di previdenza sociale, inserire "none".Nelle caselle(23-28), se l'indirizzo del disabile è lo stesso del richiedente il prestito indicato nella sezione IA, "동일한" 넬라 카셀라(23)
II La sezione II va compilata dal richiedente il prestito che dovrà fornire risposte specifiche a ciascuna delle tre domande riguardanti la disabilità.Se lo spazio fosse 불충분, allegare un altro foglio.
III La sezione III va compilata e firmata dal fornitore che venderà le attrezzature al richiedente il prestito.Il fornitore dovrà essere una ditta o una società che esercita nello stato di New York.Sono obligatorie le informazioni seguenti: • 노메 제네레코 델 프로도토 e/o 마르카 • Descrizione, se le informazioni fornite dal nome generico o dalla marca fossero inadeguate â € ¢ Numero di modello, 자체 적용 가능 â € ¢ 코스토 (comprensivo di imposta sulle vendite) È possibile allegare anche gli opuscoli del prodotto, se disponibili.
IV La sezione IV va compilata e firmata da un medico o psicologo qualificato ad esercitare nello Stato di New York che certifica la disabilità del soggetto.Secondo la sezione 292 della New York State Executive Law, con il termine "disabilità" si identifica una menomazione fisica, mentale o sanitaria derivante da condizioni anatomiche, fisiologiche o neurologiche che impediscono l'esercizio à corpioituna techniche diagnostiche Cliniche o di labatorio accettate da un punto di vista medico.
V La sezione V va compilata dal richiedente il prestito.$4.000에 $4.000에 $4.000에 $500에 수입할 수 있습니다.Ad empio, se una parte dell'attrezzatura costasse $4600, l'importo del prestito richiesto sarebbe di $4.000, mentre i rimanenti $600 sarebbero a carico delle risorse finanziarie Personali del richiedente.
VI La sezione VI va compilata dal richiedente il prestito, apponendo la propria firma e la data.La certificazione del richiedente comprende una dichiarazione del tentativo di ottenere le attrezzature descritte attraverso altre forme di Assistenza.무제한 지원, 무제한 지원: 신용 지원 프로그램, 연방 프로그램 및 공공 프로그램 및 개인 지원 프로그램.